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418-255-7727
Questionnaire nouveau client bain flottant
Confidentiel lorsque complété - Bain flottant
Date de la visite
*
JJ slash MM slash AAAA
Nom complet
*
Prénom
Nom
Renseignements personnels
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone - Cellulaire
*
Téléphone - Maison
Adresse courriel
*
Date de naissance
*
JJ - MM - AAAA
Comment avez-vous entendu parlé de nous?
*
Un/e ami/e
Site Internet/recherche Google
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Instagram
Professionnel de la santé
Cadeau
J'ai participé à un cours
Événement promotionnel
Affichage extérieur
Autre/précisez
Précisez
Infolettre
*
Je consens à recevoir l'infolettre de Zeste Détente contenant les nouveautés, les promotions et d'autres informations pertinentes pour mon bien-être. Il est possible de retirer mon consentement en tout temps.
Oui
Non
Motif de la visite
Pour quelle(s) raison(s) consultez-vous aujourd'hui?
*
Détente et relaxation
Gestion stress et anxiété
Récupération musculaire ou post entrainement/compétition
Récupération du sommeil
Soulagement des douleurs
Insomnie
Méditation
Précisez
Comment vous sentez-vous?
*
Comment aimeriez-vous repartir après la séance? Vos attentes.
*
Santé
Souffrez-vous de problèmes articulaires?
Cochez si applicable
Arthrite
Arthrose
Tendinite
Bursite
Hernie
Ostéoporose
Précisez
Souffrez-vous de problèmes cardio-vasculaire?
Cochez si applicable
Hypertension
Hypotension
Troubles cardiaques
Phlébites
Thromboses
Précisez
Souffrez-vous de problèmes nerveux?
Cochez si applicable
Fibromyalgie
Maux de tête/migraine
Anxiété
Dépression
Fatigue/épuisement
Crise de panique
Syndrome post-traumatique
Précisez
Souffrez-vous de problèmes digestifs et/ou urinaires?
Cochez si applicable
Constipation
Diarrhée
Infections urinaires
Précisez
Souffrez-vous de problèmes hormonales?
Cochez si applicable
Diabète
Thyroïde
Précisez
Souffrez-vous de problèmes respiratoires?
Cochez si applicable
Asthme
Emphysème
Précisez
Souffrez-vous de problèmes de peau?
Cochez si applicable
Verrue
Eczéma
Psoriasis
Pied d'athlète
Plaie non cicatrisée
Précisez
Avez-vous des allergies?
Cochez si applicable
Alimentaire
Médicaments
Autres
Précisez
Cochez si vous n'avez aucun problèmes de santé
*
Je n'ai AUCUN des problèmes de santé nommés ci-haut
Votre niveau de stress est?
*
Aucun
Léger
Moyen
Sévère
Votre niveau de fatigue est?
*
Aucun
Léger
Moyen
Épuisement
Votre sommeil est?
*
Réparateur
Insuffisant
Insomnie
Autre chose que nous devrions savoir au sujet de votre santé en général?
Femmes enceintes
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Nombre de semaines
* Si plus de 37 semaines, vous ne pouvez pas utiliser le bain flottant.
Date prévue de l'accouchement
JJ - MM - AAAA
Avez-vous une grossesse à risque? Si oui, précisez.
Contre-indications
Si vous répondez "oui" à l'une de ces questions, nous vous demandons de ne pas utiliser le bain flottant. Discutez-en avec nous avant votre visite en nous contactant au 418-255-7727.
Avez-vous les cheveux teints?
*
Oui
Non
Quelle est la couleur de votre teinture?
*
Combien de semaines depuis votre dernière teinture?
*
Souffrez-vous d'insuffisance rénales?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'incontinence? (fuites urinaires ou fécales)
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'hypotension sévère?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'épilepsie?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'un trouble de santé mentale comme la schizophrénie ou de trouble psychotique?
*
Oui
Non
Souffrez-vous du mal des transports?
*
Oui
Non
Avez-vous un problème de mobilité ou d'équilibre?
*
Oui
Non
Êtes-vous sous l'effet de l'alcool ou la drogue?
*
Oui
Non
Politiques et consentement
Lire et cochez les 3 points suivants
*
Les renseignements confidentiels fournis ci-dessus servent à assurer ma protection et veiller à mon bien-être. Je confirme qu'ils sont véridiques et complets.
J'autorise Zeste Détente à utiliser ces renseignements pour les fins de l'exploitation de l'entreprise.
Je suis conscient de devoir assurer la qualité sanitaire de l'eau. Tout comportement causant une dégradation de celle-ci devra être rectifié à mes frais. Zeste Détente assure la qualité de l'eau selon les normes et procédures de la "Floating Tank Association". Nos mesures quotidiennes sont disponibles à la consultation sur demande .
Lire et cochez les 2 points suivants
*
Annulation : Des frais de 25$ taxes incluses seront facturés pour tout rendez-vous annulé à moins de 24 heures de préavis ou pour un rendez-vous non honoré.
Retard : Le temps du retard sera réduit de la durée total de votre massage ou séance de bain flottant et le plein tarif sera exigé.
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