Questionnaire pré rendez-vous

Questionnaire pré rendez-vous - Version 2

Confidentiel lorsque complété

Nom*

Prénom Nom

Date de la visite*

DÉPISTAGE COVID-19

Présentez-vous des symptômes associés à la COVID-19 (fièvre, toux, difficultés respiratoires, maux de gorge et/ou de tête, perte d’odorat et/ou du goût)?*

Non
Oui

Si oui, contactez-nous pour reporter votre rendez-vous au moins 48 heures après les derniers symptômes. Merci.

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la Covid-19?*

Non
Oui

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact physique étroit avec une personne testée positive ou suspectée de l'être?*

Non
Oui

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada ou été en contact avec quelqu'un qui a voyagé?*

Non
Oui

Si vous avez répondu "oui" à l'une des trois questions précédentes, nous vous demandons de nous contacter pour reporter votre rendez-vous dans 14 jours. Merci.

DÉCLARATION DU CLIENT

Je comprends que malgré le fait que Zeste Détente ait pu prendre toutes les mesures raisonnables possibles afin de respecter les consignes sanitaires établies par les autorités de santé publique, il pourrait tout de même subsister des risques de propagation ou de transmission du virus.*

Oui

Je déclare avoir divulgué toute condition de santé ou autre qui pourrait être incompatible avec les services que je m'apprête à recevoir.*

Oui

Je m'engage à divulguer tous les changements dans ma condition de santé lors de mes prochains rendez-vous.*

Oui

418-255-7727