Questionnaire pré rendez-vous

Questionnaire pré rendez-vous - Zeste Détente

Confidentiel lorsque complété

Nom*

Prénom Nom

Date de la visite*

DÉPISTAGE COVID-19

Présentez-vous des symptômes associés à la COVID-19 (fièvre, toux, difficultés respiratoires, maux de gorge et/ou de tête, perte d’odorat et/ou du goût)?*

Non
Oui

Si oui, contactez-nous pour reporter votre rendez-vous au moins 48 heures après les derniers symptômes. Merci.

Avez-vous voyagé hors du Canada dans les 14 derniers jours ou avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a voyagé dans cette même période?*

Non
Oui

Si oui, contactez-nous pour reporter votre rendez-vous après cette période de 14 jours. Merci.

Avez-vous été en contact avec une personne testée positive ou suspecté d'être positive dans les 14 derniers jours?*

Non
Oui

Si oui, mais que vous portiez un équipement de protection individuel, vous pouvons vous recevoir. Si non, nous vous demandons de nous contacter pour reporter votre rendez-vous. Merci.

Faites-vous partie d'un groupe de personnes à risque? Si oui, nous vous invitons à nous contacter pour en discuter de vive voix. 418-255-7727

Personne de 70 ans et plus
Personne immunosupprimé ou immunodéficiente
Femme enceinte
Personne vivant avec une maladie chronique non contrôlée (diabète, maladies cardiaques, pulmonaires ou rénales)

INFORMATION PRÉ-VISITE

Pour quelle/s raison/s nous consultez-vous aujourd'hui?*

Que ressentez-vous présentement? (Douleurs, tensions, moral, etc.)*

Comment aimeriez-vous repartir après la séance? Quelles sont vos attentes?*

Quel est votre niveau de stress aujourd'hui?*

Léger
Moyen
Sévère
Extrême

Quel est votre niveau de fatigue aujourd'hui?*

Pas de fatigue
Légèrement fatigué
Moyennement fatigué
Très fatigué

Autres choses dont vous aimeriez nous faire part?

CONSENTEMENT

Je déclare avoir divulgué toute condition physique ou autre qui pourrait être incompatible avec les services que je m'apprête à recevoir. Je comprends que malgré le fait que toutes les mesures raisonnables établies par les autorités de la santé publique ont été mises en place, il pourrait tout de même subsister des risques de propagation ou de transmission de virus, tel la COVID-19.*

Oui