Skip to content
Massothérapie
Bain Flottant
Cours
À propos
Blogue
Tarifs
Boutique
Contact
418 255-7727
Questionnaire pré rendez-vous - Version 2
Confidentiel lorsque complété
Nom
*
Prénom
Nom
Date de la visite
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
DÉPISTAGE COVID-19
Présentez-vous des symptômes associés à la COVID-19 (fièvre, toux, difficultés respiratoires, maux de gorge et/ou de tête, perte d’odorat et/ou du goût)?
*
Non
Oui
Si oui, contactez-nous pour reporter votre rendez-vous au moins 48 heures après les derniers symptômes. Merci.
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la Covid-19?
*
Non
Oui
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact physique étroit avec une personne testée positive ou suspectée de l'être?
*
Non
Oui
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada ou été en contact avec quelqu'un qui a voyagé?
*
Non
Oui
Si vous avez répondu "oui" à l'une des trois questions précédentes, nous vous demandons de nous contacter pour reporter votre rendez-vous dans 14 jours. Merci.
DÉCLARATION DU CLIENT
Je comprends que malgré le fait que Zeste Détente ait pu prendre toutes les mesures raisonnables possibles afin de respecter les consignes sanitaires établies par les autorités de santé publique, il pourrait tout de même subsister des risques de propagation ou de transmission du virus.
*
Oui
Je déclare avoir divulgué toute condition de santé ou autre qui pourrait être incompatible avec les services que je m'apprête à recevoir.
*
Oui
Je m'engage à divulguer tous les changements dans ma condition de santé lors de mes prochains rendez-vous.
*
Oui
Go to Top